Historique

mardi 16 février 2010
par  AFICV
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C. PRULEAU Service de chirurgie cardio-vasculaire de l’HEGP, Pr FABIANI.

1. LES ORIGINES DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE
Pendant longtemps, la seule arme conduite à tenir pour stopper une hémorragie fut la compression directe. Les premiers progrès furent l’application de topiques et la cautérisation à l’aide de fers rougis au feu.

Pendant des siècles, cautérisation, garrot, compression, hémostase de contact étaient donc les seules armes.

Au milieu du XVIème siècle, Ambroise Paré, lors des guerres de François Ier et d’Henri II, traita les blessures par ligatures artérielles. Ces blessures de guerre n’avaient d’autre évolution que la gangrène exigeant l’amputation du membre. Ambroise Paré désapprouvait la cautérisation : « si douloureuse qu’elle pouvait entraîner la mort ». Il recommanda donc de lier les vaisseaux après les avoir saisis avec une pince angulée (munie de mors antidérapants) dénommée « bec de Corbin » et en cas d’échec, de les lier en masse à travers la peau par des points transfixiants.

Mais ces ligatures artérielles furent abandonnées car jugées responsable d’infections, on se contentera donc de cautériser les moignons d’amputation.

Puis au début du XIXème siècle en Angleterre, les ligatures furent réintroduites, on utilisait des fils cirés que l’on laissait longs pour les extraire quand les tissus étaient mortifiés, risquant de déclencher une hémorragie et de devoir l’arrêter précipitamment avec un cautère. Les chirurgiens faisaient donc la visite avec un braséro roulant où chauffaient les fers prêts à l’usage…

2. LE XIXème SIECLE
Trois découvertes essentielles vont permettre à la chirurgie de se développer.

2.1. L’ANESTHESIE
Jusqu’au milieu du XIXème les seules drogues susceptibles de diminuer la douleur était l’alcool, le haschich et l’opium.

En 1789, par hasard, un dentiste Horace Wells découvrit que le protoxyde d’azote, gaz hilarant objet de divertissement dans les foires, avait aussi des propriétés anesthésiques testées par les arracheurs de dents opérant dans ces mêmes foires.

Puis en 1846, Morton ayant testé l’éther d’abord sur son chien puis sur ses amis, anesthésie un opéré du Dr Warren au General Hospital of Massachussetts. Devant ce succès, 2 mois plus tard l’anesthésie générale gagne l’Angleterre et la France.

2.2. L’ASEPSIE ET L’ANTISEPSIE
_ Avant leur invention, la moitié des opérés mouraient d’infection.
En 1846, Semmelweis (gynécologue à Vienne) fait décroitre la mortalité de 12% à 2% en interdisant la présence des étudiants auprès des femmes en couche et en faisant un lavage des mains dans une solution antiseptique, mais il n’est pas écouté…

10 ans plus tard, un chimiste français, Louis Pasteur, fournit l’explication en découvrant le rôle des micro-organismes et en démontrant que les maladies infectieuses sont dues aux microbes et qu’ils peuvent être détruits par la chaleur, le filtrage et l’emploi d’antiseptiques.

En 1865, Joseph Lister (chirurgien à Glasgow) expérimenta les antiseptiques dans les plaies ouvertes et observa une chute de la mortalité de plus de 20%.

Simultanément naquit l’idée de la stérilisation des instruments et des linges utilisés pour les opérations : Spencer Wells fut un des premiers à faire bouillir ses instruments.

L’effroyable mortalité des guerres de Crimée, de Sécession, et Franco-prussienne fut déclencheur : l’infection emportait 90% des amputés de cuisse et 70% des amputés de jambe.

En France, Lucas Championnière se heurtant à l’opposition de ses maitres, dut attendre 1874 et l’absence de son chef de service pour réaliser le premier succès français d’une opération avec l’utilisation d’antiseptiques.

En 1889, Halsted introduisit les premiers gants de caoutchouc pour protéger de l’irritation due aux antiseptiques les mains de son instrumentiste et future épouse…

La chirurgie quitta les arrière-cuisines et les amphithéâtres de démonstration pour ce qui, peu à peu, devint le bloc opératoire.

2.3. LA RADIOLOGIE
_ En 1895, Wilhem Conrad Röntgen découvre par hasard l’effet des rayons X sur une plaque photographique, la première radiographie fut celle de la main de son épouse.

25 ans plus tard apparaissent les premières angiographies. Reynaldo Dos Santos, chirurgien portugais, effectue la première aortographie, la lésion devenue visible allait bientôt pouvoir être traitée directement.

3. LE DEBUT DU XXème SIECLE

3.1. LES PREMIERES RESTAURATIONS ARTERIELLES.
_ La première eut lieu en 1897, Murphy à Chicago sutura l’artère fémorale d’un patient présentant une fistule artério-veineuse à la suite d’un coup de fusil.

En 1902, le procédé ne se généralisa après qu’Alexis Carrel ait développé la technique du surjet triangulaire.

3.2. LES PREMIERES EMBOLECTOMIES
_ Le seul traitement de l’ischémie aigüe était à l’époque l’amputation.

En France, en1922 Louis Sencert réalisa la première embolectomie efficace, la technique (ouvrir l’artère, en retirer le caillot et la refermer) se développa mais un opéré sur deux décédait précocement d’insuffisance cardiaque, de récidive embolique, de rethrombose ou d’infection.

3.3. LE TRAITEMENT PHYSIOLOGIQUE DE L’ATHEROSCLEROSE OBLITERANTE
_ En 1913, René Leriche découvre que l’excision de l’adventice péri-artériel produit une vasodilatation régionale, puis en 1917 que la résection d’une artère oblitérée avait le même effet.

En 1924 il rapporta l’effet vasodilatateur de la sympathectomie lombaire et en 1934 celui immédiat mais transitoire de l’infiltration novocaïnique du sympathique lombaire.
Ces traitements de l’artériopathie oblitérante furent les seuls pendant 50 ans.

4. LES ANNEES QUARANTE
3 découvertes fondamentales vont permettre l’arrivée de la chirurgie vasculaire.

4.1. LA TRANSFUSION SANGUINE
Les groupes sanguins avaient été découverts au début du 19ème siècle mais le facteur rhésus ne le sera qu’en 1941 par Lévine aux Etats Unis.

4.2. LES ANTIBIOTIQUES
En 1929, Alexandre Fleming découvre la pénicilline. Par hasard, pendant ses vacances, des moisissures souillent ses boites de Pétri contenant des cultures de staphylocoques, stoppant leur croissance.

4.3. L’HEPARINE
En 1920, une épidémie décima le bétail américain par hémorragie due à la consommation d’un trèfle, le mélilot, moisi au cours d’été trop pluvieux. Plusieurs années furent nécessaires pour isoler et synthétiser le Dicoumarol et démontrer qu’il agissait en bloquant l’action de la vitamine K. Les premiers essais chez l’homme furent publiés aux USA en 1941.

5. LE MILIEU DU XXème SIECLE

5.1. LA PREMIERE ENDARTERIECTOMIE
Le 27 aout 1946, Jean Cid Dos Santos, croyant faire une embolectomie fémorale, réalisa la première endartériectomie. La plaque athéromateuse fut retirée à partir de 2 incisions, après fermeture des artériotomies, l’artériographie montra que l’artère était perméable.

En 1952 à Houston, Mikaël DeBakey réalisa la première endartériectomie carotidienne.

5.2. LE PREMIER PONTAGE VEINEUX FEMORO-POPLITE LONG AVEC VEINE SAPHENE INTERNE INVERSEE.
Réalisé en 1948 par Jean Kunlin en l’absence de René Leriche. Les douleurs cessèrent et les lésions du pied cicatrisèrent. Ils présentèrent par la suite à l’académie des Sciences les 8 premières greffes veineuses longues, une seule s’était oblitérée.

5.3. LE PREMIER REMPLACEMENT DE LA BIFURCATION AORTIQUE.
Le 14 novembre 1950 à Paris, Jacques Oudot opéra une femme souffrant de troubles trophiques du pied gauche dus à l’oblitération de la bifurcation aortique. Il réséqua l’aorte et les iliaques primitives et les remplaça par une homogreffe prélevée sur cadavre frais.

Malheureusement la branche droite s’occlut et 6 mois plus tard il effectua un pontage entre les 2 artères iliaques externes, il fut donc également l’inventeur du pontage croisé.

En 1951, Charles Dubost remplace le premier anévrisme aortique avec une homogreffe préparée par Jacques Oudot.

5.4. LA PREMIERE PROTHESE ARTERIELLE SYNTHETIQUE.
En 1948 à New York, Arthur Voorhees essaya chez l’animal la première prothèse artérielle synthétique, confectionnée avec un mouchoir en soie cousu avec la machine à coudre de sa femme. Puis il implanta, chez 6 chiens, des prothèses en nylon fabriquées avec de la toile de parachute, un des chiens survécut 1 mois avec une prothèse perméable. Il continua son expérimentation : il fallait trouver : « un tissu résistant, inerte, stable, de bonne porosité, souple et aisément transperçable par les aiguilles. » Il choisit le Vinyon et retourna les extrémités des tubes pour éviter l’effilochage. Il rapporta son expérience en mars 1952 : sur 11 chiens, 6 avaient une prothèse perméable.

Le hasard voulut que l’année suivante, jeune interne, il aidait Arthur Blakemore sur un anévrisme aortique rompu, aucune homogreffe n’était disponible, il quitta la salle d’opération fabriqua rapidement une prothèse bifurquée, la stérilisa en autoclave et Arthur Blakemore réalisa la première implantation chez l’homme d’une prothèse artérielle synthétique. Ce patient décéda de coagulopathie mais la prothèse était perméable, le second patient survécut. L’année suivante sur 16 anévrismes traités la survie était de 56%.

De nombreuses fibres furent ensuite essayées comme l’Orlon, le téflon, le dacron.
Mikaël DeBakey fit construire une machine à tricoter pour produire des prothèses en Dacron. En 4 ans, lui et ses collègues en implantèrent plus de 1000 avec 90% de succès précoce. Le Dacron ne sera concurrencé que 20 ans plus tard par le polytétrafluoroéthylène expansé.

6. DES ANNEES 50 AUX ANNEES 70.

6.1. LE DEVELOPPEMENT DES THERAPEUTIQUES POUR TOUTES LES LOCALISATIONS.

6.1.1. LES STENOSES CAROTIDIENNES.
Les 3 premières opérations avaient montré que le traitement des sténoses carotidiennes serrées permettait de prévenir la récidive des accidents ischémiques transitoires et la survenue de destructions cérébrales définitives. Cette procédure se développa très rapidement aux Etats Unis : 15 000 procédures en 1970, 100 000 vers 1980. Mais il était vite apparu que cette intervention n’était pas dénuée de risques neurologiques, restaient à prévenir les rares accidents dus à l’hypoperfusion cérébrale pendant le clampage.

6.1.2. LES TRONCS SUPRA-AORTIQUES.
En 1960 M. DeBakey rapporta les premières revascularisations des artères sous-clavières par voie thoracique et J.C. Parrot les premières transpositions de l’artère sous-clavière dans la carotide primitive voisine, cette opération restera l’intervention de choix, ne nécessitant pas d’ouvrir le thorax.

6.1.3. L’AORTE THORACIQUE.
En 1953, M. DeBakey réussissait les premières résections-remplacements de l’aorte thoracique descendante, puis avec S.N. Etheredge il opéra avec succès les premiers anévrismes thraco-abdominaux avec réimplantation des artères viscérales.

20 ans plus tard Crawford inventa la cure sans résection avec anastomose directe des orifices.

6.1.4. L’AORTE SOUS-RENALE ET ARTERES ILIAQUES.
Pour ces sites, endartériectomies et pontages prothétiques restèrent quelque temps en concurrence. Les grandes endartériectomies aorto-bi-ilio-fémorales nécessitaient une dissection très longue, étaient trop hémorragiques et entrainaient trop de complications. Elles furent abandonnées au profit des prothèses.

Le deuxième progrès fut l’abandon de la résection de l’aorte. En 1966, O. Creech à Houston combina endoanévrismorraphie au pontage prothétique de la portion anévrysmale, simplifiant considérablement cette opération.

6.1.5. LES PONTAGES EXTRA-ANATOMIQUES.
Le premier pontage croisé a été réalisé par J. Oudot, mais la technique du pontage croisé fut inventée en 1952 par N. Freeman à San Francisco qui utilisa une artère fémorale superficielle endartériectomisée par éversion.

En 1961, C.D. Lewis revascularisa pour la première fois des membres inférieurs à partir d’une artère sous-clavière.

En 1963, F.W. Blaisdell réalisa les premiers pontages axillo-fémoraux, T.G. Wheelan le pontage croisé périnéal popularisé par E. Kieffer.

6.1.6. LES OBLITERATIONS FEMORO-POPLITEES.
Pontages veineux et prothétiques étaient en concurrence jusqu’à ce qu’en 1986 une étude ait montré la supériorité à long terme des pontages veineux mais leur perméabilité décroissant avec le temps on chercha à l’augmenter en utilisant la veine in situ après dévalvulation, méthode dont la paternité revient à C.G. Rob en 1959 à Londres. Durant 3 décennies les partisans du pontage veineux inversés et ceux du pontage veineux in situ s’affrontèrent jusqu’à ce qu’une autre étude montrent que les résultats étaient similaires.

Dès 1970 les pontages s’étendaient aux artères pédieuse, tibiale postérieure distale mais ne restaient perméables que lorsque réalisés en veine.

6.2. DES ARMES NOUVELLES.

6.2.1. DIAGNOSTIC.
En 1970 était mise au point la technique de Doppler à émission pulsée. Cet appareil devint un complément indispensable à la clinique permettant de localiser précisément les rétrécissements, oblitérations, perméabilité des artères, évaluer la perfusion distale globale.

Couplé avec l’échographie à la fin des années 70, l’écho-doppler indolore, sans risque et peu onéreux devint l’examen des bilans initiaux et des surveillances réservant l’artériographie aux bilans préopératoires et contrôles de fin de procédure.

6.2.2. LES MEDICATIONS.
Apparurent de nouveaux vasodilatateurs.

Les traitements fibrinolytiques par la streptokinase et l’urokinase se développèrent lentement entre 1960 et 1970.

L’effet antiagrégant de l’aspirine fut démontré en 1974.

6.2.3. L’EMBOLISATION.
A l’opposé naissait une méthode visant à oblitérer les artères inaccessibles aux ligatures, en y injectant des fragments de muscles introduits par artériotomie. Développée par René Djiandjian, pour traiter des pathologies comme des angiomes, certains cancers, des hémorragies, cette méthode ne cessera de se perfectionner avec les progrès du matériel (microcathéters, résine, coils…)

6.2.4. LA CHIRURGIE.
Le matériel chirurgical s’améliore et se diversifie : l’instrumentation est plus fine et précise, les gants fins et moulés…

En 1963, aux Etats Unis Thomas Fogarty invente la sonde à ballonnet. Les emboles étaient jusque là extraits à ciel ouvert ou fermé : en pressant l’artère à la main ou en aspirant avec des suceurs métalliques, méthodes peu efficaces et traumatisantes. Avec cette sonde, l’abord est limité, les emboles étendus peuvent être retirés, l’embolectomie peut être pratiquée sous anesthésie locale : la mortalité chutant de 50 % à 20 %.

Les prothèses étaient très rigides au départ avec les extrémités qui s’effilochaient. Leur fabricants cherchèrent à diminuer leur thrombogénicité, à les alléger pour les rendre plus souples, tout en ayant une certaine compliance et solidité. Puis en 1971 apparut le PolyTétraFluoroEthylène expansé qui s’imposa pour le remplacement des artères de moyen calibre fémoro-poplitées ou fémoro-jambières en l’absence de veine.

Les dilatations artérielles furent l’innovation principale.
En 1964, aux Etats Unis, Charles Dotter, radiologue, avait observé que lors des artériographies il parvenait à recanaliser l’artère iliaque. Il décida donc de traiter par cette méthode une vieille femme souffrant de gangrène ischémique qui refusait l’amputation : il utilisa successivement un guide puis des cathéters coaxiaux en Téflon de diamètre croissant. L’année suivante, il eut l’idée d’utiliser un ballon d’embolectomie de Fogarty au niveau d’une artère iliaque : le segment dilaté restait perméable 15 ans plus tard.

Dix ans plus tard, Andréas Gruntzig, un autre radiologue inventa un ballon à double lumière qui pouvait être introduit sur guide et était suffisamment solide pour écraser l’athérome tout en ayant un diamètre maximal limité pour éviter la rupture de l’artère.

6.3. LA RECONNAISSANCE DE LA SPECIALITE CHIRURGIE VASCULAIRE.
La plus grande partie de cette chirurgie étaient faite dans des services non spécialisés soit de chirurgie générale, soit de chirurgie cardio-vasculaire où les opérations vasculaires étaient faites en fin de programme après les opérations cardiaques plus nobles. De plus, trop d’opérateurs ne pratiquaient la chirurgie vasculaire qu’occasionnellement.

Il était donc nécessaire de donner aux futurs chirurgiens vasculaires une formation adaptée, et de créer la spécialité de Chirurgie Vasculaire.

En 1978, Didier Mellière et Jean Natali créèrent le Collège Français de Chirurgie Vasculaire. Avec l’ensemble des chirurgiens vasculaires reconnus, ce collège organisa la formation des chirurgiens vasculaires dans les diverses régions, établissant des règles de formation nationales, créant des sessions d’enseignement théoriques régionales et contrôlant l’activité formatrice des services. Peu à peu la qualité des travaux de recherche clinique produits dans la Société de Chirurgie Vasculaire et par le collège de chirurgie vasculaire imposèrent l’idée que cette discipline était suffisamment complexe et évolutive pour que l’on s’y consacre totalement.
En 1981, la Chirurgie Vasculaire fut reconnue comme une spécialité parmi les spécialités chirurgicales.

7. LES ANNEES 80 ET 90.

7.1. RATIONNALISER LES INDICATIONS CHIRURGICALES.
Les indications chirurgicales peu rationnelles avaient un coût humain énorme et un coût financier insupportable. Il devenait évident que ces indications chirurgicales devaient être guidées par des études comparant le devenir à long terme de patients identiques traités par des méthodes différentes. Ces études et instruments statistiques devinrent les références indispensables avant l’établissement de tout schéma décisionnel.

7.2. DES PROGRES INCESSANTS.

7.2.1. EN IMAGERIE.
L’écho-doppler de plus en plus performante.
L’artériographie moins dangereuse avec des cathéters plus fins, l’opacifiant moins toxique.
L’apparition du scanner, de l’IRM.

7.2.2. LES PONTAGES ARTERIELS
3 avancées technologiques :

L’imprégnation des prothèses synthétiques de collagène pour diminuer les pertes sanguines per opératoires, le collagène ayant aussi la propriété de retenir les antibiotiques locaux durant les premiers jours d’implantation, pendant les quels le risque de contamination bactérienne est le plus élevé.

Les techniques de conservation d’allogreffes artérielles obtenues lors de prélèvements multi-organes, E. KIEFFER ayant prouvé leur résistance à l’infection en milieu septique.

L’augmentation d’utilisations des veines saphènes : la supériorité des pontages veineux s’étant affirmée de plus en plus, notamment pour les pontages distaux franchissant l’articulation du genou qui ne peuvent être réalisés avec sécurité qu’en utilisant ce matériel.

7.2.3. LES ISCHEMIES CRITIQUES.
Jusqu’alors elles relevaient soit du traitement médical (héparine, vasodilatateurs) soit
de la reconstruction chirurgicale (embolectomie ou pontage). I devint possible de lyser, aspirer les caillots récents et de traiter les lésions résiduelles par un acte plus limité (endovasculaire ou conventionnel).

7.2.4. LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE.
Des lésions oblitérantes : avec l’apparition des guides hydrophiles début des années 80, puis 7 ans plus tard des stents dilatables par ballon ou autoexpansibles. Cette technique s’est avéré le traitement premier des lésions courtes avec rareté des complications, simplicité de la procédure et brièveté des suites. Pour les lésions longues, la chirurgie conventionnelle restait supérieure.

Des anévrismes : dès 1976 Juan Carlos Parodi commençait à implanter chez les animaux, par voie endovasculaire, des prothèses (prothèse tubulaire en dacron avec un stent de Palmaz) sous contrôle scopique grâce à un cathéter introduit par artériotomie fémorale. Après avoir mis au point sa technique sur les animaux, il traita en 1990 un anévrisme de l’aorte abdominale chez un homme de 70 ans.

Après échec d’une prothèse bifurquée monobloc aux Etats Unis, Claude Mialhe, en France inventa le principe de la prothèse bifurquée modulaire dont la 2ème branche vient s’emboiter dans le corps prothétique, il posa la première en 1994.
Depuis cette technique s’est imposée comme une technique de référence.

Des sténoses carotidiennes : ce traitement expose à un risque d’embolie. Pour prévenir cette complication, on posera un stent d’emblée et l’utilisation de procédés pour capter et aspirer les débris athéromateux. Cette technique n’est pas encore aujourd’hui parfaitement validée.

7.2.5. LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE VIDEO-ASSISTEE.
Yves-Marie Dion à Québec effectua en 1993 le premier pontage aorto-bi-fémoral
vidéo-assisté dans le but de diminuer l’inconfort postopératoire, la durée d’hospitalisation et la taille des cicatrices.

BIBLIOGRAPHIE

Ambroise Paré - un urgentiste au XVIème siècle
Jean-Pierre Poirier
Pygmalion, 10/11/2005, 345 pages

René Leriche, pionnier de la chirurgie vasculaire
Michel Germain
Editions Glyphe, collection société, histoire et médecine
Juin 2008, 310 pages

Petite histoire du traitement des maladies artérielles et de ses pionniers
Didier Mellière
Européenne d’Edition, septembre 2000, 166 pages

CHRONOLOGIE

CHRONOLOGIE
AnnéeProgrès médicalQuiLieu
1846 L’asepsie Semmelweis Vienne
Anesthésie générale Morton Boston
1851 Les microbes Pasteur France
1867 L’antisepsie Lister Lancet
Stérilisation des instruments et des linges Spencer Wells Londres
1869 Les pinces hémostatiques Koéberlé
Spencer Wells
Strasbourg
Londres
1874 Opération avec antisepsie à Paris Championnière Paris
1888 L’endoanévrismorraphie Matas New Orléans
1895 Les rayons X Röntgen Allemagne
1897 Première anastomose artérielle chez l’homme Murphy Chicago
1901 Les groupes sanguins Landsteiner Vienne
1902 Technique de surjet triangulaire Schattok Londres
1906 Pontage veineux d’un anévrisme poplité Goyanes Madrid
1911 Première embolectomie efficace Labey Paris
1913 Effet vasodilatateur des sympathectomies Leriche Strasbourg
1927 Artériographie cérébrale Moniz Lisbonne
1929 L’aortographie Reynaldo
Dos Santos
Lisbonne
1935 Utilisation des sulfamides Pasteur Paris
Utilisation de l’héparine Craaford
Murray
Stockolm
Toronto
1940 Utilisation de la pénicilline Florey et Chain Londres
1941 Utilisation du dicoumarol
1946 Commercialisation de la pénicilline
L’endartériectomie Jean Cid
Dos Santos
Lisbonne
1948 Prévention des thromboses par l’aspirine Gibson Le Lancet
Le pontage veineux long Kunlin Paris
1950 Remplacement de la bifurcation aortique Oudot Paris
1952 Endartériectomie carotidienne DeBakey Houston
1953 Pontage prothétique chez l’homme Blakemore, Voorhees New York
1954 Prothèses en Dacron
1963 La sonde d’embolectomie Fogarty USA
1964 Dilatation artérielle percutanée Dotter USA
1971 Prothèse en polytétrafluoroéthylène expansé
1974 Les ballons de dilatation Grüntzig Allemagne
1978 Collège français de chirurgie vasculaire
1981 Reconnaissance de la spécialité de chirurgie vasculaire en France
1990 Traitement endovasculaire d’un anévrisme aortique Parodi Buenos Aires
1993 Pontage aortobifémoral assisté par laparoscopie Dion Québec
1998 Premières opérations utilisant un robot

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